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妄想和幻听
发布日期:2016-12-06  浏览量:


 出现妄想或幻听是否一定是患了精神分裂症?是否一定需要用药?之所以想到这个话题是因为接触这类来访者越来越多,特别是两年前的一个案例始终萦绕在我的脑海,令我困惑不已。

 这是个大四女生,她的症状主要有:只要有人咳嗽她就会听到这个人骂自己一句,特别是冬天来临后,咳嗽的人越来越多,自己听到的骂声就越来越多,一开始只是同学们在骂自己,现在发现上课的每一个老师也在骂自己。来访者和宿舍某个同学有矛盾,她发现每次这个同学进宿舍后都会骂自己一句“傻逼”,来访者对此深信不疑,但从同学们那里得到的信息是根本没有人骂她,宿舍那个和来访者有矛盾的同学也没有骂她,在征得来访者同意之后采访了一位任课教师,任课教师否认了这个说法,来访者说老师不讲实话。当第一时间通知来访者父母建议带来访者到精神科做检查时,来访者父母一口拒绝了,否认自己的女儿有任何问题。不久,来访者反映学校有一个叫某某的男生一直在追求她,这个男生威胁说如果来访者不和他恋爱的话他就会让黑社会的一个人来刺杀她,因为来访者十分害怕所以强烈要求学校马上逮捕这个男生和那个杀手。学校查阅了学校所有学生名单没有发现这个名字,而且来访者也不能只认出这个男生。当再次通知来访者父母时,得到了同样的答案。和这个来访者的几次谈话中,来访者表现出了强烈的求治愿望和动机,其表现和神经症患者类似,而这与精神分裂症患者完全不一样。毕业后来访者找到了一个比较理想的工作,以后的情况就不得而知了。

和精神科大夫的同学曾就这个案例谈论过多次,大致有以下观点:1、因为来访者总是感觉到她人对自己的敌意,所以要提防来访者为了“自我保护”而对她人采取过度的报复性行为,即要避免来访者由单纯的幻听被骂发展为严重的被害妄想而实施报复行为。2、出现幻想和幻听只是精神分裂症的一个阳性指标,在其他情况下来访者可能也会出现类似情况,比方我们会在抑郁症患者身上看到幻想或幻听现象。3、出现幻想和幻听现象虽然不一定是精神分裂症,但是我们一定要及时到精神科检查,以便对症下药。谨防误判但也不能不管不问。

 许又新在《精神分裂症与妄想性障碍的鉴别》一文中讲述了这样一个案例:

 患者男性,1970年6月生,已婚,技工。性格被父母描述为:温顺老实,不爱说话,敏感好猜疑,无知心朋友。母孕期及童年无特殊异常,小学成绩优良。个人及家族无神经精神病史。1986年初中毕业后考重点高中未被录取,开始心情不快,并经常认为有人在背后议论他,说他的坏话。同年秋升入普通高中。不久受老师批评,感到委屈,从此不愿意进教室,认为周围的同学议论他,学校有许多同学要合伙打他,害怕自己走在街上被人打死,因而常在家练拳自卫。在家时认为邻居也在议论他,凭空听到有人骂他的说话声音,邻居们在一起说话就认为是在议论他。从此学习成绩下降,但日常生活自理良好,无其他反常言语行为。      

 1987年在家休学一年,家人并不以为是病,而认为他过于敏感多疑。在这一年里病情有波动,轻时接近常态,能自习功课和帮助家务;重时则既不看书也不理家务,总说有人在背后议论他,但家长解释、批评时患者能承认自己想法不对。1988年考入济宁商校(中等技术职业学校),第1年能正常学习,与同学虽少交往,却也相安无事。1989年年底在与同学发生小矛盾后又认为同学议论他,还听到同学骂他(实无),有时在家自言自语,父母对他说话则有时显得心不在焉。从此家长才开始认为他有病。

 1990年3月第一次在当地精神科门诊,诊断精神分裂症。

 最近一次门诊是2005年5月11日,由父亲和妻子伴随而来。患者主动谈病情,诉仍多猜疑,易怀疑别人说他的坏话,遇到不顺心的事和心情不好时就“控制不住”,把实际无关的人和事串联在一起,当时并不知道这些想法不对,现在想起来感到困惑和痛苦。近几个月来心情不好,猜疑加重,觉得人际关系复杂紧张,无法解脱,很苦恼。经询问,患者说近2-3个月来在周围人说话当中偶尔听到一句骂他的话,但他对于究竞是“幻觉”,还是“多疑”,不能肯定。门诊大夫检查时,患者表情自然,情感生动,诉心情不好,为长期患病很是苦恼,叙述病情条理井然,与大夫对答切题,容易沟通;对大夫表示感谢并迫切希望治好。基于多方而考虑,此次门诊将诊断改为妄想性障碍,同时可能有偏执人格障碍。

 下面介绍一下在来访者身上出现幻觉或妄想的几个案例,希望能够引起大家的注意与重视。

 来访者a:买东西时,(感觉)仿佛超市里所有存在的人都是我的臣民,而我在微服私访,体察民情,高高在上的“黄公子”。有时独自偷偷暗访,有时身后还跟着一个带刀侍卫。

 来访者b:暑假期间发觉小学时的一个男生在自己家的窗户外面,说要和自己建立恋爱关系,自己给他约好晚上几点到某个地方见面把问题好好说一下,但是晚上他竟没有出现。随后他和他的一个好朋友一起跟踪自己,自己让他们离开他们也不听,自己感到特别苦恼。一天晚上12点左右来访者突然下床到楼下,说那个男同学和他的好朋友在下面等她,和来访者一起下楼的同学什么也看不见,来访者说你怎么能看不见呢,他们还在说话呢?来到咨询室时来访者仍坚称那两个人在自己身边,但是就是不出来对话,这样自己感到特别生气。该来访者对自己的症状无自知力,无求治愿望。

 来访者c:两周前,自己突然听见某同学g在议论自己的微信内容,随后发现自己刚做过的事情g马上就会得知并开始议论自己。比如自己的笔坏了,自己很快就能听到g在给别人说:你看,他的笔坏了,不知道是怎么回事?有一次听见g在隔壁又开始议论自己,来访者很生气的打开隔壁门准备指责g时,却发现g根本就不在那里。有一天晚上12点左右,从梦中惊醒,因为一直听见g在向别人述说自己最近发生的事情。于是给他发短信息让他不要再议论自己,快点休息吧。当自己一直听到g和另个同学z在讲述最近发生在自己身上的事情,自己很生气就接连给g发了13个短信。第二天来访者到隔壁找g理论,但一打开隔壁门g就说:你神经病吗?半夜三更不睡觉发13个莫名其妙的短信。来访者一下子意识到:可能是自己真的出现幻听了。来访者谈话中思维清晰,有自知力,有急迫的求助愿望。评论性幻听。

 来访者d:从大三的上半学期我就一直遭到一位匿名女生的威胁,她先是加我qq,说我抢了她的男朋友,在网上对我进行人身攻击,污言秽语不堪入耳,我将她加入黑名单,她竟盗取我qq密码,利用我的qq对我的朋友同学进行谩骂。她说她曾跟踪过我,她曾扬言要对我泼硫酸,毁我的容,又说要找人强奸我,她说她有我的照片,我问她有没有亲眼看见我勾引他男朋友,她不说话。在上学期结束之前,她说她已花钱找来社会不法分子要在我出校门后打我,我没放在心上,假期结束回到学校,那女孩又对我说:“这次绝不会放过你,上次要不是你男朋友给了老虎(她所说的她从社会上花钱找来的人)一千块钱,他才不会放过你的,这次你就没有那么走运了。”我问我男朋友有没有给那人一千块钱,我男朋友说确有此事。现在,她又来了,还是说要找人打我,因为她知道我这个暑期要在学校上补习班,回不了家。她已经花钱找好人了,这次绝对不会放过我。该来访者对自己的症状无自知力,虽然求治愿望相当强烈,但目的只是想调换宿舍。

 来访者e:2月份丈夫到外地打工,本来是说让她过去散心,也可以多些收入,刚到工地时,领导安排她们一起过去的3个女人在一个房间住,当晚有一个35岁左右的女人对她说她丈夫是带班的,她就开始怀疑为什么自己都不知道丈夫是带班的,而那个第一次见面的女人就知道,联想起以前和丈夫一起在麦地里干活时丈夫接到一个莫名其妙的女人打来的电话,她就认为丈夫和这个女人关系不正常,可能联系好久了。以后和丈夫一起在工地生活的几天内连续几天拉肚子,丈夫开玩笑说一直上厕所怎么干活呢,时间长了领导就不用你了,她怀疑丈夫要把她赶走,以便更好的那个女人来往。因为每天晚上需要喝很多水,她就每次烧好多水以备晚上用,但连续几天的拉肚子,使她怀疑是不是丈夫在她的水瓶里面下药了,所以以后每天都需要喝的时候再烧水,不再一次烧那么多了,结果自己也不拉肚子了,所以更加肯定丈夫对自己下药了。于是一个人乘车回到了家乡。

 精神分裂症诊断的三个标准:

一、icd-10中精神分裂症诊断标准

1、症状标准:具备下述(1)-(4)中的任何一组(如不甚明确常需两个或多个症状)或(5)-(9)至少两组症状群中的十分明确的症状。

(1)思维鸣响、思维插入、思维被撤走及思维广播。  

(2)明确涉及躯体或四肢运动,或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想、妄想性知觉。

(3)对患者的行为进行跟踪性评论,或彼此对患者加以讨论的幻听,或来源于身体某一部分的其他类型的幻听。

(4)与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想,如具有某种宗教或政治身份,或超人的力量和能力。  

(5)伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想,或伴有持久的超价观念,或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。  

(6)思潮断裂或无关的插入语,导致言语不连贯,或不中肯或语词新作。  

(7)紧张性行为,如兴奋、摆姿势,或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。  

(8)阴性症状,如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调,常导致社会退缩及社会功能下降,但需澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致。

(9)个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变,表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。

2、病程标准:特征性症状在至少1个月或以上时期的大部分时间内肯定存在以上1-4症状至少1个,或5-10至少2组症状群中的十分明确的症状。  

3、排除标准:有三条。

(1)存在广泛情感症状(抑郁、躁狂)时,就不应作出精神分裂症的诊断,除非明确分裂症的症状早于情感症状出现。(排除心境障碍)  

(2)分裂症的症状和情感症状一起出现,程度均衡,应诊断分裂情感性障碍。

(3)严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态应排除。

4、鉴别诊断:(举例)  

(1)神经衰弱:病人的自知力是完全存在的,病人自己完全了解自己病情的变化和处境,甚至还对自己的病情做出过重的评价,情感反应强烈,积极要求治疗。

(2)强迫性神经症: 患者能认识到强迫症状源于自身,严重干扰了自己的日常生活、学习和工作。为此感到十分苦恼,并企图加以排除和对抗,迫切要求治疗。  

(3)抑郁症: 病人的情绪是发自内心的,并非受幻觉和妄想的影响,常伴有自卑、自责等,内心体验深刻,思维常是迟钝的,整个精神活动是协调的,可以伴有幻觉和妄想,但经过治疗,很快可以消失的。  

(4)躁狂症: 情感反应活跃、甚至高涨、生动、有感染力,情感表现无论悲喜哀乐均与思维内容相一致与周围环境的接触、与周围人接触主动、洞察反应敏捷,动作增加,思维 奔逸。  

(5)偏执型精神分裂症: 妄想常较荒谬、离奇、泛化,常伴有幻觉,此外,情感反应不协调,起病年龄较早。无精神衰退是与精神分裂症最大的不同。

(6)反应性精神病: 在持久的精神刺激下,也可以出现以妄想为主要表现的偏执状态。主动讲述自己的不幸遭遇,以求得到周围人的支持和同情,病态体验在逻辑推理上接近正常人,并且情感反应鲜明强烈。此外,病人接受心理治疗的态度是主动的,精神症状随着精神刺激的解除可逐渐减轻、消失。

二、dsm-iv中精神分裂症诊断标准

1、特征性症状:下列2项以上,均应在一月内的(如经有效成功的治疗,限期可以较短)显著较长时间里呈现。          

(1)妄想;          

(2)幻觉;          

(3)言语紊乱(例如,常常乱扯(“出轨”)或散漫);          

(4)明显的紊乱或紧张症行为;          

(5)阴性症状,即情感平谈、言语贫乏、或意志减退。        

注:如妄想荒谬怪异,或幻觉是对患者的行为或思想作实况广播样的评议,或有2个以上声音在互相对话,则仅需1项便已足够。

2、社交或职业功能不良:自起病以来在显著较长时间内,一个以上重要方面的功能(如工作、人际关系、或自我照料)明显地较起病前差得多(如起病于童年或青少年,则为未能达到应有的人际关系、学业、或职业水平)。3、病期:病情的持续性表现至少持续6月。此6月应包括至少1月符合a标准(即急性期症状)的症状(如经有效成功的治疗,限期可较短),可包括前驱或残留期。在前驱或残留期中,病情可表现为仅有阴性症状或a所列2项以上较轻表现的症状(例如,古怪想法,不寻常的知觉体验)。      

4、排除心境障碍及分裂情感性精神障碍:分裂情感性精神障碍及伴有精神病性表现的心境障碍均已排除,因(1)既无重性抑郁、躁狂、或混合发作同时出现于急性症状期,(2)而且,如在急性症状期出现情感(心境)发作,其持续时期与急性期或残留期相比均明显较短。      

5、排除物质或一般躯体情况:此病情并非由于某种物质(例如,某种滥用药物,某种治疗药品)或由于一般躯体情况所致之直接生理效应。

6、与广泛性发育障碍的关系:如有婴幼儿孤独症或其他广泛性发育障碍的病史,除非出现至少一月(如经有效成功的治疗,限期可较短)的明显妄想或幻觉,否则不作精神分裂症附加诊断。

三、ccmd-3中精神分裂症诊断标准

1、症状标准:至少有下列2项,并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落,单纯型分裂症另规定:

(1)反复出现的言语性幻听;  

(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯,或思维贫乏或思维内容贫乏;  

(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断,或强制性思维;  

(4)被动、被控制,或被洞悉体验;  

(5)原发性妄想(包括妄想知觉,妄想心境)或其他荒谬的妄想;  

(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维,或语词新作;  

(7)情感倒错,或明显的情感淡漠;  

(8)紧张综合征、怪异行为,或愚蠢行为;  

(9)明显的意志减退或缺乏。  

2、严重标准:自知力障碍,并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。

3、病程标准:

(1) 符合症状标准和严重标准至少已持续1个月,单纯型另有规定。

(2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准,当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时,分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上,方可诊断为分裂症。

 由此可见,妄想和幻听只是精神分裂症的一个阳性指标,当一个人身上出现了妄想和幻听,一定要到正规专科医院精神科做一个鉴别与诊断,而精神科大夫一定要谨慎做出鉴定,虽然出现了妄想或幻听不一定是精神分裂症,但我们千万不能大意。

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